 |
Barras oscuras incidencia anual, barras claras prevalencia anual. Fuente: Memorias de Osakidetza. Registro de Casos Psiquiátricos
PRIORIDADES EN SALUD MENTAL
Y ASISTENCIA PSIQUIATRICA
José Martín Zurimendi *
Publicado en: GOZE. Vo.III, 1999. nº 6: 37-44.
* Dirección de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica
Osakidetza Servicio vasco de salud. Bizkaia
RESUMEN
Se comienza este
trabajo intentando dar algunas
respuestas, o al menos sugerencias, a las preguntas que nos hacemos a la hora de
abordar esta problemática emergente en nuestro contexto asistencial: ¿Por qué
definir prioridades?, ¿Cuáles han de ser las prioridades?, ¿Quién da los
criterios de prioridad?, ¿Desde que perspectiva se han de dar los criterios
de prioridad?. Se termina esbozando
los criterios de prioridad, o al menos las definiciones de las prestaciones
sanitarias a cubrir de manera preferente en nuestro contexto y especialmente en
la red Extrahospitalaria de Centros de Salud Mental (C.S.M.) de Bizkaia.
A) ¿POR QUÉ DEFINIR PRIORIDADES?
Parece
obvio que si los recursos fueran ilimitados, no sería tan necesario dar
criterios de prioridad. Sin embargo la realidad nos indica que el incremento de
la demanda en salud mental como se aprecia en el gráfico (Incidencia y
prevalencia tratadas en los C.S.M de Bizkaia de 1991 a 1997), hace necesaria la
reflexión que facilite la toma de
decisiones al respecto.
Barras oscuras incidencia
anual, barras claras prevalencia
anual. Fuente: Memorias
de Osakidetza. Registro de Casos Psiquiátricos
Frente a esta situación las
alternativas generalmente utilizadas son:
¬
Solicitar y propiciar el
incremento de los recursos asistenciales. Para que esta posibilidad se haga
efectiva es preciso que la demanda tenga el carácter de prioritaria y que
existan recursos disponibles o al menos la posibilidad (en términos
presupuestarios) de su desarrollo.
La segunda alternativa ante
el incremento de la demanda consiste en la gestión de la propia demanda, en la
mejora de la eficiencia. Aportar, en definitiva, criterios de prioridad. Así
para disminuir una demanda que va creciendo, las alternativas son
fundamentalmente dos:
·
El modelo restrictivo
(limitación de las prestaciones, el copago, etc.).
·
O la gestión de la
demanda:
·
modulando las
expectativas de usuarios y profesionales.
·
definiendo dónde, cómo,
cuándo, y por quién se gestiona.
·
manejando la demanda
(constatarla, afrontarla , modularla).
·
utilizando un menor número
de recursos.
·
desarrollando gradualmente
alternativas.
·
funcionando en base a
asesoría a otros servicios.
·
satisfaciendo la demanda de
nuevas maneras.
B) LA PRIORIDAD:
Entre otros aspectos, es posible hacer una aproximación al concepto de
prioridad, en base al:
·
Tiempo. La prioridad es definida
como “anterioridad de una cosa
con respecto a otra”. (María Moliner),
supone por tanto tiempo y orden.
·
Calidad. Dar criterios de
prioridad, basándose en un modelo de Calidad, equivale a plantear un enfoque de
los problemas de salud mental de la población, en términos de definición de
aquellas prestaciones que garantizan, de la mejor manera posible, las
necesidades y la satisfacción de los usuarios y los profesionales
·
Ética Basada en la equidad: Facilitar el
acceso a los servicios a los usuarios en condiciones de igualdad.
·
Gestión. Implica una opción que
tiene en cuenta la existencia de
diferentes posibilidades de elección y que han de adecuarse a criterios de
eficacia y eficiencia Exige por parte de los Servicios Sanitarios un proceso de
mejora continua, en definitiva, de cambio y adaptación
C) ¿QUIEN DA LOS CRITERIOS DE
PRIORIDAD?.
Podemos preguntarnos también
por quién es la instancia que define los criterios de prioridad. Constatamos
como en la realidad, en ocasiones, los criterios de prioridad vienen dados por
una definición clara de los mismos por parte de la autoridad sanitaria o de los
profesionales. En otros casos las prioridades vienen dadas por la propia demanda
o incluso por ciertas expectativas, a veces reales, otras veces menos, de la
población, los usuarios y familiares de los enfermos mentales. Podemos así
distinguir como impulsores de estos criterios de prioridad a:
· La
propia demanda: prioridades derivadas de nuevas situaciones de salud, del
envejecimiento de la población. del aumento de la exigencia y de las
preocupaciones sociales, de las solicitudes de las asociaciones de
usuarios.
· La
autoridad sanitaria: aunque el Estado no define en concreto las prioridades
asistenciales, en la práctica se reconocen derechos, el parlamento aporta
legalidad, la autoridad sanitaria elabora
planes de salud.
· La agencia de compra de
los Servicios Sanitarios, en nuestro caso el Departamento de Sanidad a través de
los contratos programa, los conciertos y los contratos de gestión clínica.
· Los equipos
asistenciales de salud mental: junta de jefes centro, juntas técnico sanitarias,
equipos asistenciales, círculos de calidad (que utilizan técnicas de priorización), etc.
· Los clínicos (prioridad
subjetiva): Bien del propio subsistema de salud mental o de otros, como la
Atención primaria (que puede solicitar atención preferente a la salud mental),
los Centros Hospitalarios (Como ejemplo la solicitud de programas de metadona
por las unidades de infecciosos, etc.).
· Otros: La industria
farmacéutica definiendo modelos asistenciales.
· Mezcla de varios.
D) ¿DESDE QUÉ PERSPECTIVA SE
DAN LOS CRITERIOS DE PRIORIDAD?
Esta pregunta cuestiona
desde qué perspectiva se plantean los criterios, las necesidades o las
aspiraciones que hacen que los criterios de prioridad sean puestos en escena.
Las prioridades se pueden plantear:
·
Desde la clínica que subraya
la importancia y gravedad del problema y los beneficios de la intervención
terapéutica propuesta.
·
Desde el modelo, por ejemplo
comunitario, que hace hincapié en la accesibilidad y equidad atribuibles al
sector público.
·
Desde la gestión que pone de
relieve la eficiencia y eficacia de las
intervenciones propuestas y la
prevalencia del problema a afrontar.
·
Desde la calidad que plantea
las acciones sobre proceso: detección y priorización de problemas
·
Desde la bioética que
afronta los dilemas de la gravedad de los cuadros versus la eficacia de las
medidas terapéuticas, las prioridades ante las conductas de autoproduccion de daño
(tabaquismo, drogodependencias...), etc.
·
Desde la gestión de la
demanda que analiza: cómo, quién, dónde y por quién se gestiona satisfacer la
demanda de nuevas maneras.
·
Desde los pacientes, que
plantean sus necesidades, la
importancia del problema para ellos, la presión que pueden ejercer para
satisfacer sus expectativas.
·
Desde los profesionales que
promueven modelos asistenciales en base a su formación, intereses, expectativas ,
etc.
E) TIPOS DE PRIORIDADES.
Se señalan por fin, a qué
tipo de aspectos, entre la complejidad de las prestaciones de salud mental, se
puede dar prioridad en la Asistencia Psiquiátrica, Se apuntan algunos de
ellos:
· El acceso a los
servicios y programas.
· El desarrollo de
técnicas terapéuticas especificas.
· Los protocolos y las
guías de gestión clínica.
· El trabajo con grupos
diferenciados de pacientes por diagnostico o por problemática específica (edad,
procedencia. social, etc.).
· La gestión de los
servicios desde la óptica de las prioridades.
· La mejora de la calidad
de zonas en las que se ha detectado baja calidad.
· La utilización de los
diferentes recursos humanos, la dotación de recursos.
· Las alternativas a lo
establecido.
F) CRITERIOS DE PRIORIDAD DEFINIDOS
EN NUESTRO CONTEXTO.
Para el desarrollo de aquellas prioridades, o al menos prestaciones
básicas definidas para su puesta en funcionamiento en los C.S.M de Bizkaia, se
sigue un esquema que, basándose en la estructuración del modelo asistencial,
consta de los siguientes apartados:
1.
Prestaciones definidas para
el Sistema Nacional de Salud, que
está representado en nuestra Comunidad Autónoma por Osakidetza.
2.
Prestaciones definidas
como prioritarias por el Plan de Salud de la Comunidad Autónoma
del País Vasco.
3.
Prioridades definidas por el Plan Integral de Calidad en Salud Mental
de Osakidetza.
4.
Areas de actuación
preferente seleccionadas
por la Junta de Jefes de Centros de
Salud Mental de Bizkaia
5.
Prioridades
concretas de los C.S.M de
Bizkaia:
5.1 Cartera de
servicios de los C.S.M
5.2
Prestaciones sanitarias definidas por el Contrato Programa
5.3 Prioridades
de coordinación Salud Mental y Atención
Primaria
5.4 Prioridades
definidas por la Comisión de
Psicoterapia.
6.
Prioridades recogidas en la
gestión de la Lista de Espera.
7.
Prioridades manifestadas por
los usuarios
8.
Objetivos del Espacio Socio sanitario
F.1.
“REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO, SOBRE ORDENACIÓN DE PRESTACIONES
SANITARIAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD”
Establece
la atención y asistencia sanitaria a la población a través de las prestaciones
sanitarias facilitadas directamente por el Sistema Nacional de Salud. En lo
referente a la Asistencia Psiquiátrica, integrada dentro de la Asistencia
Especializada, comprende:
”La asistencia ambulatoria especializada, en régimen de “hospital de día” y de
hospitalización para procesos agudos, reagudización de procesos crónicos o
realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos y la atención de la
salud mental y la asistencia psiquiátrica que incluye el diagnóstico y
seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de
grupo o familiares”.
Con
respecto al acceso a la asistencia especializada el Decreto en su apartado 2º
afirma que:
”Con carácter general, el acceso a la
asistencia ambulatoria especializa se realizará por indicación del médico de
atención primaria”
En el anexo II se describe que los servicios públicos de salud reclamarán
a los terceros obligados al pago el
importe de las atenciones facilitadas directamente a las personas, en los
siguientes supuestos:
Asistencia sanitaria prestada a beneficiarios de Mutualidades, Empresas
Colaboradoras, Mutuas de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales y Seguros obligatorios (escolar, de
vehículos a motor, de viajeros,..), etc.
En el Anexo III se incluyen las prestaciones no financiables con cargo a
la Seguridad Social como: “La
expedición de informes o certificados sobre el estado de salud distintos a los
previstos en este Decreto, los reconocimientos y exámenes o las pruebas
biológicas voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros y,
finalmente, el psicoanálisis y la hipnosis.
F.2. PLAN DE SALUD. LINEAS DE ACTUACION EN
SALUD MENTAL
El Plan de salud del Departamento de Sanidad recoge las prioridades asistenciales a cubrir en nuestro contexto a la población por la autoridad sanitaria. En el apartado de la salud mental se citan las siguientes prioridades asistenciales:
·
Atención psiquiátrica:
Alternativas
a la institucionalización para psicosis crónicas, desarrollo del espacio
socio-sanitario, continuidad de cuidados entre Atención Primaria y Salud Mental,
atención al maltrato infantil, la formación pre y postgrado en Salud Mental y la
Asistencia Psiquiátrica a los enfermos de
SIDA.
·
3ª edad:
Alternativas a la
residencialización de los ancianos, tratamiento integral de los ancianos en la
Atención Primaria (incluyendo la salud mental) y mejora de la coordinación
socio-sanitaria.
·
Alcohol – drogas:
Educación sanitaria, concienciación de la población sobre los riesgos, coordinación E.A.P – C.S.M. y socio-sanitaria, entrevista sobre consumo de alcohol en A.P., fomento de estilos de vida saludables, diversificación de la oferta asistencial y disminución de riesgos (en el consumo de drogas ilegales).
·
Suicidio:
Evaluación del estado emocional contemplada en la
Hª. Clínica, interrogatorio sistemático sobre uso de alcohol y drogas, guías de
actuación en situación de crisis y fomento de la formación a la Atención
Primaria.
·
Mujer:
Mejora
educación sexual.
El P.I.C de salud mental de
Osakidetza recoge con respecto a la priorización en el apartado: acciones sobre el proceso: detección y
priorizacion de problemas
· La importancia de la definición sobre los procesos en que se va a volcar la mejora de la calidad.
· Los Criterios para la elaboración de prioridades que, siguiendo la “criba de kessne”, tiene en cuenta la: elevada prevalencia del proceso, la posibilidad de su delimitación, su significación clínica (gravedad), si es susceptible de mejora, el conocimiento del impacto de la intervención, el coste de la intervención, etc.
· Otras posibles técnicas a utilizar propuestas: El grupo nominal, el “método delphi”, “storm session”, el “diagrama de Japeto”, la evaluación de la calidad,..
F.4.
JUNTAS DE JEFES DE CENTRO:
ACCIONES PREFERENCIALES 1997-98.
Las acciones preferenciales definidas por la Junta de jefes de Centro de
Bizkaia, desarrolladas durante los años 1997 y 1998 son las siguientes:
·
Manual de funciones de los
diferentes profesionales.
·
Regulación de la formación MIR Y PIR
·
Formación continuada de los
profesionales de los C.S.M
·
Estudio de cargas de trabajo
y evaluación de la demanda.
·
Protocolos de coordinación
con Atención Primaria.
·
Protocolos de coordinación
con Hospitales.
·
Consolidación comisiones de
coordinación del Sector.
·
Protocolos de acogida y de
urgencia de los C.S.M..
·
Protocolos de evolución de
procesos crónicos (Adultos, infantil..).
·
Cartera de servicios de los
C.S.M de Bizkaia.
F.5.1.
PROPUESTA DE CARTERA DE SERVICIOS DEL SERVICIO EXTRAHOSPITALARIO DE SALUD MENTAL
DE BIZKAIA.
El
incremento de la demanda asistencial en salud mental, la psiquiatrización de
demandas, la imposibilidad de atender a todos los pacientes por medio de
abordajes psicoterapeuticos y
otros,
son
las que llevaron a realizar la siguiente propuesta de definición, aunque no de una cartera de
servicios, sí al menos de las prioridades asistenciales de la red de
Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de Bizkaia.
En
relación con la actividad con el tipo de abordaje, y fundamentalmente en
relación con la Atención Primaria, se describen las siguientes actuaciones:
I.
Como criterios generales de competencia
prioritaria por parte de la atención especializada, de la Asistencia Psiquiátrica, se
propone:
I.a)
En lo referente a la severidad del
cuadro: Gravedad
del cuadro psicopatológico, mala evolución, limitación en el normal
funcionamiento de la vida cotidiana y de las relaciones interpersonales,
distorsión de la realidad, comportamiento social desadaptado, conductas de
riesgo físico por auto o heteroagresividad, hospitalización psiquiátrica y falta
de apoyo social asociado a los anteriores.
I.b)
En lo referente a los cuadros
psicopatológicos se
contemplan:
Las descompensaciones psicóticas
(esquizofrenia, cuadros paranoides, etc.), los trastornos afectivos severos ,
trastorno por ansiedad generalizada, alcoholismo severo, trastornos fóbicos y
cuadros obsesivos, trastornos de la alimentación , trastornos severos del
comportamiento y del desarrollo en niños y adolescentes., dependencia a drogas
(opiáceos, cocaína,..), Diagnóstico diferencial y alteraciones conductuales de
enfermedades psico-orgánicas (demencias, retraso mental, etc. ), trastorno
psicosomático severo y otros.
I.c)
Serán técnicas y actividades
especificas de los equipos ambulatorios
especializados en psiquiatría: La
acogida del caso, el diagnóstico y orientación terapéutica, consultas de
evolución y seguimiento, apoyo psicológico, orientación y consejo, abordajes
psicoterapéuticos individuales, grupales y familiares adaptados al medio
público, desintoxicación ambulatoria y domiciliaria, deshabituación, apoyo
formación e interconsulta con A. Primaria, Especialistas, Servicios Sociales, S.
Judicial, Educativo, etc., elaboración de informes de pacientes en tratamiento a
requerimiento del Sistema Sanitario y del Sistema Judicial, etc.
I.d)
Se considerarán cuadros no
derivables a la Atención Psiquiátrica: Aquellos
excluidos por el Decreto de prestaciones del Sistema Nacional de Salud:
elaboración de informes para “terceros”, a petición de “parte”, para fines no
asistenciales (mili, carnet de conducir, permisos de armas etc.) el duelo no
complicado, acontecimientos “negativos de vida”, consumo de cannabis sin cuadro psicopatológico
asociado, etc.
II.
Con respecto a aquellas patologías prioritariamente asumibles por la Atención Primaria, con apoyo de la especializada
se contemplan:
Trastornos
de ansiedad, distimias, seguimiento somático y problemática psiquiátrica de
psicóticos crónicos, trastornos de la alimentación según protocolo, consumo
excesivo o abuso y seguimiento somático del alcoholismo y otras
drogodependencias, tabaquismo, seguimiento demencias, insomnio, etc.
F.5.2. PRIORIDADES EN EL
CONTRATO PROGRAMA:
El Departamento de Sanidad, a través de las Direcciones Territoriales de
Sanidad, según la nueva Ley de Ordenación Sanitaria del País Vasco son las
encargadas de, visto el Plan de Salud y las necesidades de la población,
contratar aquellos servicios sanitarios que puedan satisfacer dichas
necesidades. Las prioridades asistenciales definidas por el Contrato Programa
(Instrumento de trabajo que deberá perfeccionarse para cubrir los objetivos
propuestos) para la Asistencia Psiquiátrica Extrahospitalaria de Bizkaia
son:
1.
Cobertura asistencial de
toda la población con cobertura por T.I.S
2.
Programas estructurados. Programa de Mantenimiento con
Metadona(P.M.M), Centro y Hospitales de día y el programa de Comunidad
Terapéutica
3. Programas de apoyo. Al Centro Penitenciario de Basauri, al Centro de Día de Gernika y apoyo a los Hospitales. para la realización de guardias medicas.
4. Calidad. Se plantean una serie de
indicadores de calidad de la Asistencia Extrahospitalaria entre los que
destacamos los siguientes:
F.5.3. SALUD MENTAL Y ATENCION PRIMARIA
Se han definido, redactado, o están en fase de elaboración de manera
consensuada, los protocolos de actuación prioritaria y de actuación conjunta entre Salud Mental y
Atención Primaria del Territorio de Bizkaia. Estos son:
· Ansiedad.
· Depresión.
· Demencias y 3ª
edad.
· Alcoholismo.
· Trastornos de la
Alimentación.
· Drogodependencias: P.M.
Metadona.
Para la elaboración de las guías se han seguido el presente guión:
Definición del problema,
epidemiología, recomendaciones a los profesionales de A. Primaria y de S. Mental
con respecto a la A. Primaria, definición mecanismos de coordinación, normas de
calidad de los documentos de comunicación, formación continuada, evaluación,
indicadores, registros y referencias bibliográficas.
Según dicha Comisión
creada en los Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental de Bizkaia, las
prioridades para el desarrollo de la Psicoterapia en la Asistencia Pública han
de tener en cuenta:
·
La Atención a las diferentes
patologías, la adecuación a las características de la red pública, las
prestaciones más eficaces y eficientes y la disponibilidad de terapeutas.
·
Conviene tener en cuenta, en
cuanto al paciente: el diagnóstico, la
patología, la edad, la motivación, la capacidad de focalización, compromiso y
disponibilidad real para poder adecuarse a los programas.
·
En el Sistema Público
conviene aprovecharse al máximo de los recursos que se disponen con relación: al
tiempo (la psicoterapia de menor duración posible) y al
número de personas (el mayor número de personas posible).
·
En el sector público se debe
atender prioritariamente a las patologías más graves y a las que presentan una mayor prevalencia.
·
Conviene mantener una
actitud pragmática, adaptando las diferentes formas de psicoterapia al sector
público, sugiriéndose la “integración” de modelos.
·
Las psicoterapias no
invalidan otras intervenciones, de tipo biológico como en el contexto social,
que pueden darse incluso simultáneamente, siempre y cuando se trate de
actividades debidamente coordinadas y planificadas
F.6. PRIORIDADES DEFINIDAS A PARTIR DE LA
GESTION DE LA LISTA DE ESPERA.-
Desde hace 6 meses (Julio-diciembre1998), desde la Asistencia Psiquiátrica de Osakidetza se viene gestionando en Bizkaia, la lista de espera de aquellas prestaciones sanitarias de la Salud Mental que presentaban pacientes en espera.
La lista es unificada para toda la red de Bizkaia y la información es suministrada por todos los Servicios de Salud Mental: propios y concertados y tanto de aquellos Centros que derivan como los que son receptores de pacientes. Mes a mes se depura la información y se obtiene el número de pacientes que permanecen en Lista de Espera.
La atención a estas
personas, según su patología y centro indicado, constituye una clara prioridad del Sistema Sanitario, ya que
en la medida que no tienen sus necesidades cubiertas, su atención ha de ser una
prioridad asistencial.
Los dispositivos para los
que se recoge esta información hacen referencia a aquellos Dispositivos para los
que se ha detectado la presencia de personas en espera. Estos dispositivos
son:
·
Hospital de día de
adultos
·
Centro de día de
adultos
·
Alojamiento Protegido
·
Comunidad Terapéutica
·
Programa de Mantenimiento
con Metadona
·
Hospitalización de Larga
Estancia.
Dado que no existen Dispositivos, pero si necesidades detectadas, también se han cuantificado aquellos niños y adolescentes que precisarían algún tipo de dispositivo como
·
Hospital de día
infantil
·
Centro de día Infantil
·
Hospitalización de la
Infancia y adolescencia
La cuantificación y la gestión de la Lista de Espera ha permitido, en estos 6 meses, la reducción de los pacientes en Lista de Espera, (de 210 se ha pasado a 117 personas), así como la espera media (que se ha reducido de 167 a 133 días). Se ha logrado la práctica desaparición de pacientes en lista de espera para ciertos programas como Metadona, Comunidad Terapéutica y Hospital de día de adultos
F.7. PRIORIDADES SEÑALADAS POR LOS
USUARIOS.
Los pacientes mentales, y sus familias, suelen coincidir en solicitar una
serie de actuaciones de desarrollo preferencial de las redes asistenciales, una
vez cubiertas las necesidades básicas de atención en la red de salud mental. Así
lo han hecho constar, en debates internos con el Sistema Sanitario y otros
(Servicios Sociales, etc.) e incluso, las han hecho llegar a la opinión pública.
Coinciden sus sugerencias con el fomento de los derechos de los enfermos
mentales y el rechazo de su estigmatización en la sociedad actual.
Solicitan el desarrollo de estructuras intermedias, centros y hospitales
de día, así como actividades de tipo ocupacional y de tiempo libre.
Solicitan a la sociedad, y a las Instituciones que les representan, el
desarrollo de Centros de Empleo Protegido
y la facilitación de la
incorporación de los enfermos mentales a puestos de empleo normalizado.
Solicitan apoyo de las Instituciones en las situaciones de crisis. apoyo
en la urgencia psiquiátrica, la hospitalización, el trabajo domiciliario, y la
derivación de urgencia de enfermos a los centros asistenciales.
Coinciden con las
solicitudes de usuarios de otras patologías, señalando las necesidades de
Centros residenciales, en especial para aquellos pacientes que no cuentan con
soporte familiar o que éste no sea posible por la elevada edad de los
padres.
Señalan
por fin como área prioritaria, el desarrollo de programas de atención
específicos a las problemáticas de los usuarios y las familias.
F.8. ACCIONES PREFERENCIALES DEL ESPACIO
SOCIO SANITARIO.
EL Acuerdo-Marco firmado entre el Departamento de Sanidad , Osakidetza y
la Diputación Foral de Bizkaia, Gizartekintza, indica, en el área de la salud
mental, algunos “ámbitos que pueden
ser objeto de trabajo inicial”:
·
Residencialización
de personas hospitalizadas en Centros Psiquiátricos en situación de alta
médica.
·
Asistencia psiquiátrica a personas acogidas en
residencias de los Servicios Sociales.
·
Coordinación
en el Area de la Salud Mental Infantil (Autismo, etc.).
·
Tutelas
de personas incapacitadas judicialmente.
·
Coordinación
de acciones respecto a los problemas derivados del alcoholismo y otras
drogodependencias.
.
referencias
bibliograficas.
1.
.
“Acuerdo
–Marco entre el Departamento de Sanidad, Osakidetza servicio vasco de salud y la
Diputación Foral de Bizkaia para colaborar en el Espacio Socio-Sanitario en el
Territorio Histórico de Bizkaia . Vitoria
–Gasteiz 1998
2.
Comisión
de Psicoterapia de los Servicios Extrahospitalarios de Asistencia Psiquiátrica y
Salud Mental de Osakidetza – Bizkaia “La
Psicoterapia en la Institución Publica”.
Osakidetza. Bilbao 1998
3.
Departamento
de Sanidad. “Plan
de Salud “. Vitoria Gasteiz
1994
4.
María
Moliner.
“Diccionario de uso del español” Ed. Gredos. Madrid 1990.
5.
Ministerio de Sanidad y Consumo. “Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero,
sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.”
B.O.E Nº . 35 . 10 Febrero
1995.
6.
Osakidetza.
Servicio vasco de salud.” Plan
Integral de Calidad en Salud Mental”.
Vitoria –Gasteiz 1994